平成29年９月
民間活力を活かした復興・創生プロジェクト
◆募集期間 平成 29 年９月１日∼平成 30 年１月 31 日
＜ 目 次 ＞
１．公募の趣旨 --- １ ２．公募箇所 --- １ ３．参加資格 --- ７ ４．土地利用条件 --- ７ ５．土地引渡し方法 --- ８ ６．応募の手続き --- ９ 事業計画提案書提出 --- ９
応募に関する留意事項 --- 10
質問の受付 --- 10
７．審査 --- 11
８．地元住民説明 --- 12
９．基本協定締結 --- 12
10．基本協定締結後について --- 12
11．企業等の立地に係る支援制度 --- 14
12．参考資料 --- 15
13. 様式集 --- 16
※本要領（PDF）は、いわき市ホームページに掲載しております。 （様式については、Word、Excel データを掲載）
１.公募の趣旨
平成23年３月11日の東日本大震災から６年が経ち、この間、国内外の皆様からの多 くのご支援や励ましに支えられながら、市民・関係機関が一丸となって復旧・復興に取 り組んできました。
津波被害を受けた、久之浜町末続、久之浜町金ケ沢、江名字走出及び錦町須賀地区に おいては、地域コミュニティを維持しながら移転を行う「防災集団移転促進事業」を実 施し、平成26年度までに移転先の住宅団地を整備するとともに、移転元地（跡地）の 土地を取得しました。
このことから、復興・創生期間における取り組みとして「なりわい・コミュニティの 再生」を目的に、市が所有する移転元地（跡地）に企業を誘致するため、事業計画の公 募を進めてきたところであり、これまで、久之浜町末続及び金ケ沢地区については、本 年２月に跡地活用に係るパートナーシップ基本協定を締結しました。
つきましては、江名字走出及び錦町須賀地区について、新たな雇用創出や更なる地域 振興を図るため、事業者の皆様から跡地活用に係る事業計画を募集します。
２.公募箇所
跡地活用に係る事業計画を募集する箇所は、次の２地区です。（P.2∼P.６参照） なお、募集する地区及びブロックは、随時変わりますので、市のホームページをご確 認ください。
地 区 名 所 在 地 面 積※
走
はしり
出
で
いわき市江名字走出174番29 ほか 約0.5ha
錦 町
にしきまち
須賀
す か
いわき市錦町須賀63番 ほか 約3.7ha
合 計 約4.2ha
※貸付又は分譲は、区域図（P.3、P.４）に示す”ブロック単位”で行います。
【位置図】
古殿町
北茨城市
泉駅 小野町
国道 289 号
広野町
広野駅
小川郷駅
夏井川 仁井田川
大久川 末続川
草野駅 いわき駅
湯本駅
勿来駅
植田駅 いわき JCT いわき三和IC
重要港湾 小名浜港
鮫川
藤 原 川 国道 399 号 JR 磐越東線
国道 49 号 差塩 PA
四倉 PA
赤井駅
内郷駅 川前駅
江田駅
いわき勿来IC
いわき四倉IC
広野 IC
四ツ倉駅
いわき湯本IC いわき 中央 IC
久ノ浜駅 末続駅
湯ノ岳 PA
常 磐 自 動 車 道 磐 越 自 動 車 道
走出地区 Ｐ.３
錦町須賀地区 Ｐ.４
区域図(１)
【走出地区 約0.5ha】
〔市街化区域（第１種住居地域）、災害危険区域（第2種区域）〕
走出地区の現況（平成 29 年 7 月撮影）
太平洋
H-① 約 4,800 ㎡ H-① 約 4,800 ㎡
■面積表
ブロック番号 利用可能面積
H-① 約 4,800 ㎡
合計 約 4,800 ㎡
区域図(２)
【錦町須賀地区 約 3.7ha】
〔市街化調整区域、災害危険区域（第３種区域）〕 中田川
N-① 約 8,300 ㎡
N-③ 約 1,400 ㎡
N-② 約 11,200 ㎡ N-④ 約 2,200 ㎡
N-⑤ 約 13,900 ㎡
■面積表
ブロック番号 利用可能面積
N-① 約 8,300 ㎡
N-② 約 11,200 ㎡
N-③ 約 1,400 ㎡
N-④ 約 2,200 ㎡
N-⑤ 約 13,900 ㎡
合計 約 37,000 ㎡
錦町須賀地区の現況（平成 29 年 7 月撮影）
各地区の諸条件
地 区
法規制の状況
現地の状況
インフラ
接続 道路
貸付・分譲 ブロック数
交通条件･周辺資源･特記事項 都市計画
区域
用途地域
災害危険 区域
その他 電気
都市 ガス
上水道
公共 下水道
走 出 市街化区域
第１種住居 地域
第２種区域
土砂災害特 別警戒区域 に一部該当
海 岸堤 防の 復 旧・ 嵩上げ工事完了
あり なし あり なし
幅 員 ３ｍ
１ブロック
・江名漁港至近
・近傍で土地区画整理事業実施中
錦町須賀
市街化 調整区域
なし 第３種区域
海 岸堤 防の 復 旧・ 嵩上げ工事完了
あり なし あり なし
幅 員 ６ｍ
５ブロック
・国道6号線至近
・常磐道 いわき勿来IC約5km
・近傍で土地区画整理事業実施中
・区域内に民有地及び家屋点在
・中田川堤防嵩上げ工事に伴う橋 梁架替計画あり
※ インフラの供給状況及び容量等の詳細については、各管理者にお問い合わせください。
-6-
３.参加資格
本事業に応募できる者は、本事業の趣旨を十分に理解し、移転跡地において事業を継 続的かつ安定的に実施する能力があり、次の ∼ に掲げる要件の全てを満たす、法人 格を有する会社等（共同企業体も可）とします。
なお、共同企業体の場合は、代表法人及び構成員の全員が全ての要件を満たすものと します。
【特記事項】
・法人格を有する会社等とは、株式会社、一般社団法人、一般財団法人、特定非営利活動 法人等をいいます。
・応募にあたり、新たに共同企業体を結成して、応募することも可能です。
・共同企業体の場合は、代表法人を定めてください。
・事業の実施体制及び実施能力に関し、市が同等と認める場合は、応募した法人から他の 法人に事業計画案を継承することも可能とします。
・地方自治法施行令第167条の４の規定に該当しないことを確認するため、いわき市が福 島県警察本部その他の関係機関に照会することがあります。
４.土地利用条件
事業用地は、自らが利用すること。
土地の引渡し後、３年以内に操業を開始すること。 各種法令を遵守すること。
公序良俗に反する用途その他社会通念上、不適切な用途に利用しないこと。 振動、騒音、悪臭が著しいなど環境衛生上、不適切な用途に利用しないこと。 貸付期間満了の際は、事業者の負担により原状に復して土地を明け渡すこと。
公 募開始 日か ら 基本協 定締結 日ま で の間に 、地方 自治法 施行令 （昭和 22 年政 令 第 16 号 ） 第 167 条 の 4 の 規 定 に よ り 、 入 札 参 加 制 限 を 受 け て い な い 者 で あ る こ と。
公募開始日から基本協定締結日までの間に、いわき市競争入札有資格者指名停止 等措置要綱（平成28年３月30日制定）に基づく指名停止を受けていない者である こと。
会社更生法（平成14年法律第154号）に基づく更生手続開始の申立て又は民事 再生法（平成11年法律第225号）に基づく再生手続開始の申立てをしている者で ないこと。
いわき市契約等に係る暴力団等の排除に関する要綱（平成22年２月22日制定） 第４条第１項に規定する排除措置対象者に該当しない者であること。
公租公課に未納がないこと。
５.土地引渡し方法
土地の引渡し方法は、貸付又は分譲のいずれかの方法を選択できます。
また、契約方法、貸付期間、借地料又は分譲価格及び契約保証金については、次の表 のとおりです。なお、市では土地の造成を行いません。
土地引渡し方法 契約方法 貸付期間
借地料又は 分譲価格※
契約保証金
貸付の場合
事 業 用 定 期 借 地 権 契約（借地借家法 第23条）
20 年 以 上 50 年 未 満 の 範 囲 内 で 事 業 者 が 任 意 で 期 間 を 設定
不動産鑑 定評価 額 の 100 分 の １（年額）
年 間 契 約 金 額 の10分の１
分譲の場合
買戻特約付 土地売買契約
不動産鑑定 評価額
契約金額の 10分の１
※借地料及び分譲価格は、土地の引渡しを行う時点で、市が土地ごとに不動産鑑定評価を 行い、算出します。
【参考】いわき市が移転跡地を取得した価格等（Ｈ25∼Ｈ26年度に取得）
※１㎡当たりの平均買取価格≒買取総額÷跡地面積 地 区 名 買取総額 跡地面積
１㎡当たりの 平均買取価格※ 走 出 約71,000千円 約4,８00㎡ 約14,800円／㎡
錦町須賀 約349,000千円 約37,900㎡ 約9,200円／㎡
６.応募の手続き
事業計画提案書提出
次のとおり事業計画提案書を提出してください。
① 受付期間 平成29年９月１日から平成30年１月31日まで（土日祝日を除く）
② 受付時間 午前９時から午後５時まで
③ 提出書類 次の書類をア∼サの順番でＡ４タテの２穴フラットファイルに綴 り 、 ２ 部 提 出 し て く だ さ い 。 ま た 、 フ ラ ッ ト フ ァ イ ル の 背 表 紙 に は、利用を希望する地区名及び提出する法人名又は共同企業体名を 記載してください。
※提案内容について不明な点がある場合は、新たな資料の提出や 提案者から説明を求める場合があります。
④ 提 出 先 〒970-8686
福島県いわき市平字梅本21番地
いわき市 都市建設部 都市復興推進課（本庁舎６階）
⑤ 提出方法 郵送（配達記録が残るもの）、宅配便又は持参
様式及び記載例は、いわき市ホームページからダウンロードできます。 URL：http://www.city.iwaki.lg.jp/
ア 事業計画提案書（様式１） イ 事業実績調書（様式２） ウ 事業収支計画書（様式３） エ 誓約書（様式４）
オ 役員に関する調書（様式５）
カ 法人登記簿謄本（１部は原本、１部はコピー可） キ 印鑑証明書（１部は原本、１部はコピー可） ク 土地利用計画図・施設計画図
ケ 直近２期分の決算書及び有価証券報告書
・設 立から２期を 経過し ていな い場合 は１期分、１期 を経 過して いない 場合は直近 ３ヶ 月の収支 の状況 を示す 資料 （試算 表など ）を提 出して ください。
・共 同企業体が提 出する 場合は 、共同 企業体を構成す る全 ての法 人分に ついて、提出してください。
コ 直近１年分の法人税等の納税証明書
・法 人税（国税） 、法人 住民税 （市区 町村税）及び固 定資 産税に 未納が ないことを証明する納税証明書を添付してください。
・設立から１年を経過していない場合は、不要です。
・共 同企業体が提 出する 場合は 、共同 企業体を構成す る全 ての法 人分に ついて、提出してください。
サ 共同企業体協定書及び共同企業体を構成する法人概要
応募に関する留意事項
① 審査予定時期
事業計画提案書の審査は、応募状況により随時行います。
なお、受付期間内であっても、応募や審査の状況により早期に募集を終了する場 合があります。
応募ができる地区及びブロックは、随時変わりますので、市のホームページをご 確認ください。
② 関係機関協議
事業計画の内容によっては、都市計画法に基づく開発許可申請や農地法に基づく 権利設定許可申請等が必要となる場合がありますので、事業計画提案書の提出前ま でに、当該事業の実施に係る関係機関（国・県・市及びインフラ事業者等）と事前 協議を行ってください。
③ 費用負担
応募に際して生じる費用については、全て応募者の負担とします。
④ 失格・無効
次に該当した場合は、当該応募を失格又は無効とすることがあります。 ア 提出方法、提出先、提出期限が守られていない場合
イ 記載すべき事項の全部又は一部が記載されていない場合 ウ 応募書類に虚偽の記載があった場合
エ 参加資格を有していないことが判明した場合
オ 審査への協力又は住民説明会(P.1２)への出席を拒んだ場合
カ 正当な理由がなく、所定の期日までに基本協定(P.1２)を締結しない場合 キ その他不正行為の事実があった場合
⑤ 差し替え
事業計画提案書を提出後の差し替えは、原則として認めません。
⑥ その他
提出された書類の返却はしません。 質問の受付
公 募 要 領 に 関 す る 質 問 は 、 次 の 電 話 、 Ｅ メ ー ル 又 は FAX に よ り お 問 合 せ く だ さ い。
また、現地見学・案内を希望される場合は、その旨ご連絡ください。
電 話 番 号：0246-２２-１２４３（いわき市 都市建設部 都市復興推進課） E - m a i l：[email protected]
Ｆ Ａ Ｘ 番号：0246-２２-７５６７
７.審査
審査体制
事業計画提案書は、市が設置する「いわき市防災集団移転跡地活用事業計画審査委 員会」において審査します。なお、審査委員、審査委員会の資料及び議事の内容につ いては、非公開とします。
審査方法
事業計画提案書について、 の審査基準に基づく評価及びヒアリングにおける評価 を総合的に勘案し、最優秀提案者及び次点を決めます。
また、事業計画提案書の審査及びヒアリングは随時行い、審査結果をお知らせしま す。
なお、１地区につき、１者しか応募が無い場合であっても、事業計画提案書の評価 が低い場合は、事業者を選定しない場合があります。
審査基準
審査項目 配点 審査基準
Ⅰ 雇用創出効果 20点 ・新規雇用者数
・地元雇用者数
・人材の育成
・その他特徴的な提案
Ⅱ 地域への貢献度 20点 ・賑わいや交流の創出につながる施設整備（集客･交流施設）
・地区の行事への参加
・多様な交流を創出するイベント等の実施
・対象地区の特性の活用
・市や地区イメージの向上
・その他特徴的な提案
Ⅲ 事業の実現性
・継続性
20点 ・提案者の類似事業の実績
・提案されている借地期間の長さ
・事業者の財政基盤、信用力
・資金計画の妥当性、収支計画の適正さ
・事業工程の妥当性、事業開始の時期
Ⅳ 環境への配慮 20点 ・周辺緑化、建物の形態（高さ等）、意匠・色彩への配慮 など周辺の景観との調和
・再生可能エネルギーや省エネルギー対策の導入
・水や廃棄物等の資源循環対策の導入
・騒音、振動、臭気の発生抑制など周辺環境への配慮
・自動車の渋滞や大型車両の大量通行の抑制
・用地の適正な維持管理（雑草防止等）
・その他特徴的な提案
Ⅴ 防災対策 10点 ・利用者、従業員の安全確保
・周辺の防災性向上への貢献
Ⅵ 貸付・分譲の規模 10点 ・土地利用の規模（複数のブロックを利用する方が高評価と なります）
８.地元住民説明
最優秀提案者は、市主催の「住民説明会」において、事業計画を説明して頂きます。 なお、地元住民の了承が得られない場合は、事業計画を採用しないことがあります。
９.基本協定締結
地元住民説明において、了承が得られた事業者は、１か月以内に市と「跡地活用事業 パートナーシップ基本協定」を締結することとなります。
10.基本協定締結後について 事業実施計画書の提出
事業者は、市と協議のうえ、基本協定締結後６か月以内に事業実施計画書（施設計 画や実施工程を定めた事業計画書）を提出していただきます。
なお、事業実施計画の内容によっては、都市計画法に基づく開発許可申請や農地法 に基づく権利設定許可申請等が必要となる場合があります。
事業実施計画書の提出前までに、当該事業の実施に係る関係機関（国・県・市及び インフラ事業者等）と協議を行ってください。
覚書の締結
事業実施計画書の提出後、市と事業者は、事業実施に係る「事業計画覚書」を締結 します。
事業用定期借地権設定契約又は買戻特約付土地売買契約の締結
事業計画覚書の締結後、事業者と市は、当該地区の事業用定期借地権設定契約又は 買戻特約付土地売買契約を締結します。
なお、契約締結に要する費用は、市、事業者それぞれが負担することになります。 留意事項
正当な理由がなく、所定の期日までに事業実施計画書を提出しない場合又は事業計 画覚書を締結しない場合は、基本協定を解除することがあります。
＜土地引渡しまでの流れ ∼平成 29年 10 月に事業計画提案書を提出した場合∼ ＞
土地利用開始
（土地の引渡しから３年以内）
土地引渡し
いわき市 応募者
○○地区 跡地活用事業パートナーシップ基本協定締結
事業実施計画書 検討・提出
協議
○○地区 跡地活用事業計画 覚書締結
事業用定期借地権設定契約又は買戻特約付土地売買契約の締結
建築・設備・外構工事 事業計画提案書提出 募集開始
（公募要領配布）
事業計画提案書 受付
最優秀提案者 及び次点決定
事業計画に係る地元住民説明
審査結果通知受領 事業計画審査
ヒアリング
地元合意 平成29年９月１日
平成29年10月
平成29年11月
平成29年11月
平成29年12月
平成30年１月
平成30年７月
平成30年８月
平成30年８月
※スケジュールは想定です。
事業計画内容や審査状況等により変更となる場合があります。
11.企業等の立地に係る支援制度
いわき市津波被災地域企業等立地奨励金制度
その他の支援制度
その他の支援制度につきましては、「いわき市中小企業・小規模企業支援ハンド ブック」をご覧ください。
対象 事業者
防災集団移転跡地等で事業所を新設又は増設し、事業を行う事業者(風俗業を除く）
交付額
区分
交付要件 交付額 ※5 投下固定資産
※3
従業員
※4
対象経費 交付率 限度額 大企業以外
（中小企業等※1）
100 万円（内装のみ 50 万円）以上 １人以上
投下固定 資産総額
５％
５億円 大企業※2 2,700 万円（内装のみ 100 万円）以上 ５人以上 ３％
※1 中小企業等 大企業以外の事業者をいいます。
※2 大企業 企業立地の促進等による地域における産業集積の形成及び活性化に関する法律（平成 19年法律第40号）第３条第６項に規定する中小企業者以外の会社をいいます。
※3 投下固定資産は家屋及び償却資産で事業の用に供するもの（土地取得費は除きます）。なお、事 業者の内装のみの場合は、市内に本拠地を置く事業者が行う場合に限ります。
※4 従業員の要件は操業開始の日から１年を経過する日までの従業員数（経営者含む）となります。
※5 奨励金は、交付申請のあった翌年度以後、交付額が1,000万円以下の場合は一括、それ以上の場 合は、交付額の区分に応じて２年から５年で分割交付することとなります。
詳細は、市のホームページをご覧ください。
URL：http://www.city.iwaki.lg.jp/www/contents/1001000002878/index.html
＜企業等立地奨励金に関するお問合せ先＞ いわき市 産業振興部 工業・港湾課
電話 0246-22-1142
いわき市 中小企業 ハンドブック 検索
12.参考資料
いわき市ホームページで次の資料が確認できますので、事業計画作成にあたっての参 考としてください。
①いわき市統計書
②いわき市地域別データファイル
③いわき市復興工程表
④いわき市復興のあゆみ
⑤いわき市公開型地図情報システム （いわきｉマップ）
いわき市 跡地活用 検索
いわき市防災集団移転跡地活用事業計画公募
様 式 集
提出部数
要領 記号
様式番号 内 容 確認欄
各２部
（A4ファイル綴）
ア 様式１ 事業計画提案書 □
イ 様式２ 事業実績調書 □
ウ 様式３ 事業収支計画書 □
エ 様式４ 誓約書 □
オ 様式５ 役員に関する調書 □
カ （添付書類①） 法人登記簿謄本（１部は原本、１部コピー可） □ キ （添付書類②） 印鑑証明書（１部は原本、１部コピー可） □ ク （添付書類③） 土地利用計画図・施設計画図 □ ケ （添付書類④） 直近２期分の決算書及び有価証券報告書 □ コ （添付書類⑤） 直近１年分の法人税等の納税証明書 □ サ （添付書類⑥）
共同企業体協定書及び共同企業体を構成 する法人概要 (※サンプルは市ＨＰに掲載)
□
その他 − 様式６ 参加申込辞退届 □
（様式１ ）
(担当者)
電 話 番 号 電 子 メ ー ル ア ド レ ス 代 表 者 職 氏 名
事 業 計 画 提 案 書
いわき市長 様
平成 年 月 日
所 属
役 職 及 び 氏 名
所 在 地
商 号 又 は 名 称 事 業 名
「いわき市防災集団移転跡地活用事業計画公募要領」に基づき、別紙のとおり関係書類を添えて、 事業計画提案書を提出します。
-17-
（様式１）
１.応募するブロ ック
約 約 約 約 約
約
約
※複数地区の応募を行う場合は、地区毎に書類を提出してください。
２.土地引渡し方法
希望欄
（○を付けて下さい）
年間 走 出 地 区 いわき市江名字走出174番29 ほか
全区域 Ｎ-①
Ｎ-② Ｎ-③ 全区域（Ｈ-①）
Ｎ-④
事業計画提案書①
面 積
希望欄
（○を付けて下さい）
応 募ブ ロ ッ ク
地 区名 所 在地
ブ ロ ッ ク番 号
13,900㎡ 37,000㎡ 4,800㎡ 8,300㎡
11,200㎡ 1,400㎡ 2,200㎡
年間
Ｎ-⑤
引渡 し方法 貸 付年 数
20年以上50年未満で記入 貸付を希望
希望欄
（年数を記入してください）
錦 町 須 賀 地 区 いわき市錦町須賀63番 ほか
-18-
（様式１）
事業計画提案書②
３.事業概要等
Ⅰ.事業計画の概要
Ⅱ.事業の実施に係る人員体制
Ⅲ.事業の実施にあたり、支援を受ける企業の名称及び内容
-19-
（様式１）
４.事業計画
（人数を記載） （雇用形態や業務内容を記載）
人
（人数を記載） （雇用形態や業務内容を記載）
人
事業計画提案書③
Ⅰ.雇用創出効果
（人材育成の取組みについて記載）
（その他、雇用創出について特徴的な取組み等がある場合に記載）
①新規雇用者数
②新規雇用者数のうち 地元（市内）雇用者数
③人材の育成
-20-
（様式１）
（施設数） （地区外から人を集める集客・交流施設等の整備があれば施設内容を記載）
施設
事業計画提案書④
Ⅱ.地域への貢献度
（地区行事への参加に関する提案があれば記載）
（周辺及び市外との交流を創出する施設やイベント等の提案があれば記載）
①賑わいや交流の創出につなが る施設整備（集客･交流施設）
②地区の行事への参加
③多様な交流を創出するイベン ト等の実施
（市や当該地区のイメージ向上につながる施設整備や取組みがあれば記載）
④応募地区の特性を活用
⑤市や地区イメージの向上
⑥その他特徴的な提案
（その他、地区に貢献する施設整備など特徴的な取組み等があれば記載）
（応募地区の特性を活用した提案があれば記載）
-21-
（様式１）
（類似事業の実績があれば件数・内容を記載）
（様式１ ２．土地引渡し方法より転記）
（様式３ 1．初期費用とその調達方法より転記）
（様式３ 1．初期費用とその調達方法より転記）
（様式３ ２．事業期間内の収支見込みより転記）
④事業計画に要する初期費用
⑤初期費用における自己資金 額
⑥事業が黒字化する時期
事業計画提案書⑤
Ⅲ.事業の実現性
件
万円 年間
①類似事業の実績
②希望する借地期間
③応募者の資本金額
※共同企業体の場合は、構成す る法人の合計額
万円 万円
年目
-22-
（様式１）
①周辺緑化、建物の形態（高 さ等）、意匠・色彩への配慮 など周辺景観との調和
②再生可能エネルギーや省エ ネルギー対策の導入
③水や廃棄物等の資源循環対 策の導入
④騒音、振動、臭気の発生抑 制など周辺環境への配慮
⑤自動車の渋滞や大型車両の 大量通行の抑制
⑥用地の適正な維持管理の仕 組み（雑草防止等）
⑦その他特徴的な提案
事業計画提案書⑥
Ⅳ.環境への配慮
-23-
（様式１）
①利用者及び従業員の安全性確 保に係る取組み
②周辺の防災性向上への貢献
（利用面積を記入） （様式１ １．応募するブロックより転記）
事業計画提案書⑦
Ⅴ.防災対策
Ⅵ.貸付・分譲面積
-24-
（様式１）
５.工程計画（借地契約又は売買契約から土地利用開始までの工程）
平成 年 月 契約
平成 年 月 着手 ∼ 平成 年 月 完了
平成 年 月 着手 ∼ 平成 年 月 完了
平成 年 月 着手 ∼ 平成 年 月 完了
平成 年 月 完了
平成 年 月 開始
※適宜行を追加してください。
６.予定している補助事業
本事業について、予定している国などの補助事業があれば、ご記入ください。
※複数の補助事業を受ける予定の場合は、補助事業毎に行を追加し作成してください。
７.関係機関協議
連絡先 協議日
協議内容 関係機関の名称
事業計画提案書⑧
竣工
開始・完了予定年月
補助事業の所管省庁又は 県市、その他補助団体名称
名称・内容等 補助事業の概要
項目 借地･売買契約
設計 工事
事業名称 土地利用開始
諸手続
-25-
（様式２ ）
今回提案する事業計画と同じ又は類似の事業の実績の有無について○を付けてください。また、実績がある場合は下表に記載してください。
実 績： 有り ・ 無し
法人 名 事 業名 所在 地 事 業概要 備考
自 至
自 至
自 至
自 至
事業実績調書
業務 実施期間
-26-
（様式３）
１.初期費用とその調達方法
２.事業期間内の収支見込み
収益
事業収支計画書
※「初期費用」には、事業開始までに必要な費用を記入してください。 自己資金
借入金
0
（単位：千円）
設計費 工事費 設備費
その他 その他
計（A）
費目 1年目
初期費用 調達方法
費 目 金 額 費 目 金 額
0 0 0
3年目
0
0 0
0 0
支出
※費目については、適宜、修正し、又は追加してください。
※（A)＝（B)となるように作成してください。
0 4年目
0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0
6年目 7年目 8年目 補助金
2年目
0 0 0
人件費 原材料費
0 0
0 0 0 0 0
収入
計 光熱費 その他
0
計 0 0 0
5年目 9年目 10年目 11年目以降
計（B）
（単位：千円）
-27-
（様式４）
いわき市長 様
誓 約 書
平成 年 月 日
所 在 地
商 号 又 は 名 称
代 表 者 職 氏 名
１ 「いわき市防災集団移転跡地活用事業計画公募要領」の応募資格の要件を満たしています。
また、地方自治法施行令第167条の４の規定に該当しないことについて、いわき市が福島県警察本部 その他の関係機関に照会することについて同意します。
２ 提出した申請書類等に虚偽不正はありません。
３ 提出する事業計画提案書の内容は、責任を持って実行できるものです。
「いわき市防災集団移転跡地活用事業計画公募」への応募にあたり、次の事項に相違ないことを誓約いたします。
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（様式５）
平成 年 月 日現在
※記入欄が不足する場合は、行を追加してください。
役員に関する調書
ふりがな 氏 名
生年月日 住 所
役職名
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添付書類
法人登記簿謄本（１部はコピー可） 印鑑証明書（１部はコピー可） 土地利用計画図・施設計画図
直近２期分の決算書及び有価証券報告書 直近１年分の法人税等の納税証明書
共同企業体協定書及び共同企業体を構成する法人概要
＜添付書類③ 土地利用計画図・施設計画図について（※様式は指定しません）＞
・対象敷地に係る土地利用計画又は施設計画を示す図面（方位及び縮尺を明記）を提出してください。
・図面には、概ねの土地利用の用途別面積、施設の用途別床面積、施設の位置や高さ等を記載してください。 また、施設のイメージ図（スケッチ・ＣＧ・事例写真など）があれば添付してください。
添付書類①
添付書類③ 添付書類④ 添付書類⑤ 添付書類⑥ 添付書類②
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Ａ４ヨコの図面を添付 (注）方位を記載してください
※参考様式
事業名
土 地 利 用 計 画 図
縮尺 1 /-31-
Ａ４ヨコの図面を添付 (注）方位を記載してください
※参考様式
事業名
施 設 計 画 図
縮尺 1 /-32-
（様式６）
参 加 申 込 辞 退 届
平成 年 月 日
いわき市長 様
いわき市が実施する「いわき市防災集団移転跡地活用事業計画公募」について、参加を申し込 みましたが、都合により参加を辞退します。
所 在 地
商号又は名称
代表者職氏名
辞 退 す る 地 区
（辞退する地区にチェックをつけて ください。）
走出地区 （ブロック番号 ）
錦町須賀地区 （ブロック番号 ）
担 当 者
所 属
役 職 及 び 氏 名
電 話 番 号
電 子 メ ー ル ア ド レ ス
